Sujet Agé

1. Age du patient Sexe :

Poids (Kg) : Clairance (MDRD en ml/min) :

2. Nombre de médicaments (principe actif) prescrits : total :

peros : iv : sc : autre :

3. Est-ce que chacun des médicaments est prescrit à une posologie

appropriée à la fonction rénale du patient (selon la formule MDRD)

Si non précisez quel(s) médicament(s)

4. Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite

si oui, y-a-t-il eu un dosage ou un suivi approprié?

5. Indicateurs d'alerte (HAS)

a. présence de 4 anti-HTA ou plus

b. présence de 2 diurétiques ou plus

c. présence d'une BZD à 1/2 vie longue

d. présence d'une BZD à posologie > aux recommandation

e. présence de 2 ou + BZD ou apparenté

e bis. présence de plus de 3 psychotropes (BZD incluses)

f. présence de 2 ou plus anti-dépresseurs

si oui indiquez le nom des 2 spécialités associées

g. présence de 2 ou + neuroleptiques

h. présence d'un neuroleptique + maladie d'alzheimer

i. y a-t-il un médicament à propriété anticholinergique

j. association de médicaments aux propriétés anticholinergiques

k. anticholinergique + anticholinesterasique

l. y a-t-il un AINS

m. présence de 2 ou + AINS

n. y a-t-il un sulfamide hypoglycémiant ou analogique GLP-1

o. y a-t-il un antihypertenseur d'action central + autres agents cardiovasculaires

p. y a-t-il un vasodilatateur cérébral

q. médicaments de la sphère digestive

r. médicaments relaxant musculaire

s. médicaments anti-arythmique

t. autres médicaments MPI

Oui/NonPrescripteur

7. Y at-il une prescription d'un nouvel anticoagulant par voie orale?